保山 简介
苏醒期谵妄是小儿麻醉苏醒期一种常见且具有挑战性的并发症，表现为短暂发作的无法安抚、定向障碍、暴力倾向。苏醒期谵妄患儿由于可能会发生一些自我伤害行为，也可能拔除静脉输液管、导尿管或引流管，从而给患儿安全造成危害。苏醒期谵妄患儿在苏醒室的观察时间的延长和相应的药物治疗会增加患者的医疗费用，也增加了苏醒室工作人员的工作量。另外虽然苏醒期谵妄持续时间短，但其会明显降低患儿家长对医疗服务的满意度。苏醒期谵妄至今仍无有效的治疗措施。对于从事小儿麻醉的医务人员而言，熟悉苏醒期谵妄的预防和处理十分重要。本章将就小儿麻醉苏醒期谵妄的现状进行阐述。
学习目标
1． 回顾苏醒期谵妄的临床表现、发生率与发病因素
2． 确定麻醉方式对苏醒期谵妄发生率的影响
3． 讨论苏醒期谵妄的处理
病例报告
保山患者男性，4岁，体健。因反复发作中耳炎拟行鼓膜切开及压力均衡管置入术。患儿术前数周无明显感染症状，并予以预防性抗生素治疗。无过敏史，既往无手术史。体格检查无明显异常。
麻醉诱导通过面罩吸入七氟烷加60%N2O/40%O2混合气来实施，随后经直肠给予对乙酰氨基酚（扑热息痛）（40mg/kg），将七氟烷吸入浓度降低至3%。术中面罩吸入麻醉维持，手术经过简短，未建立静脉通道。
患儿转入麻醉苏醒室后很快苏醒，伴随大声哭喊、手脚乱动、思维混乱，两名护士和患儿母亲一起将患儿四肢约束固定于床上。患儿不认识其母亲，并表现异常惊恐，不停尖叫“不！不！不！”。
十分钟后患儿开始平静下来，二十分钟后完全清醒，躺在母亲臂弯吃着红色冰棍。一小时后患儿达到PACU出室标准，即随母亲离开医院。
讨论
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保山 苏醒期谵妄的临床表现是什么？
保山小儿苏醒期谵妄发生于全身麻醉后，表现为胡乱或不自主肢体运动和定向障碍，对周围人、刺激或安抚行为的反应发生过激改变，且这些异常行为与疼痛无关但难以与疼痛所致异常难以区分。这种现象也被称为“苏醒期躁动”，多发生于全身麻醉后30分钟内，症状持续时间多为5~15分钟之间，更长时间者少见。苏醒期谵妄是常见的小儿围术期并发症，发生率在10%～50% （Vlajkovic & Sindjelic, 2007）。
保山苏醒期谵妄最早报道于60年代早期，患者在接受乙醚或环丙烷麻醉后出现上述症状。而在60年代至90年代早期，氟烷、异氟烷作为主流吸入麻醉药物应用于临床时，苏醒期谵妄少见报道。90年代后期，当七氟烷、地氟烷引入临床应用后，苏醒期谵妄发生率又再度升高，引起了人们的关注。
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保山 苏醒期谵妄的病因是什么？
保山小儿麻醉苏醒期谵妄的病因学至今尚不清楚。镇痛不全可以引起与苏醒期谵妄类似的行为表现，但观察发现，患儿在接受区域阻滞后手术部位镇痛效果良好，或在接受MRI等无痛性检查的情况下，仍然会发生苏醒期谵妄，这说明苏醒期谵妄与疼痛是不能等同的。术前焦虑与苏醒期谵妄存在一定相关性。近期的一项研究发现，大鼠在暴露于七氟烷后，其负责中枢神经系统唤醒作用的蓝斑区去甲肾上腺素浓度升高（Yasui et al., 2007）。进一步研究将确定是否这会是苏醒期谵妄发病的分子机制。
通常认为，与氟烷、异氟烷相比，七氟烷、地氟烷麻醉术后苏醒期谵妄的发生率更高，这可能是由于后两者血气分布系数低、排出快有关。尽管如此，目前研究无法明确证实某一种吸入麻醉药相比其它吸入麻醉药存在更高的苏醒期谵妄发生率。氟烷在美国已退出临床应用，其与目前尚在临床应用的吸入麻醉药不存在可比性。
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怎样能识别苏醒期谵妄？
保山在PACU，苏醒期谵妄的典型表现一样可以出现在因疼痛、恐惧、焦虑或发怒时的小儿身上，难以区别。目前文献报道的大部分评估量表缺乏合理的心理测评标准，无法对苏醒期谵妄进行有效鉴别。为填补这一空白，Sikich和Lerman在2004年制订了小儿麻醉后苏醒期谵妄量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium，简称 PAED）并证实了这一标准的可靠性、有效性。这一标准对苏醒期谵妄的严重程度进行了有效评估，但未指明具体评判阈值，也未阐述何时可以干预治疗。
表68.1小儿麻醉苏醒期谵妄（ＰＡＥＤ）评分
保山 1.患儿与照顾者可进行眼神交流
保山 前3项评分标准：
4=无，3=差，2=良，1=好，0=极好
保山 2.患儿行为具有目的性
保山 3.患儿关注周围环境
保山 1.患儿焦躁不安
后2项评分标准：
0=无，1=轻，2=中，3=重，4=极重
2.患儿哭闹无法安抚
保山 总分最高为20
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保山 苏醒期谵妄的危险因素有哪些？
苏醒期谵妄的潜在危险因素很多，包括疼痛、苏醒过快、吸入麻醉药物、学龄前、无手术史、适应力差、术前焦虑、头颈部手术。众多研究之间存在差异，这可能与实验设计和样本量有关（Vlajkovic & Sindjelic, 2007）。目前看来，麻醉后苏醒过快是苏醒期谵妄最有力的相关因素（Voepel-Lewis et al., 2003）。
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保山 如何预防苏醒期谵妄？
降低苏醒期谵妄发生率需从多方面进行预防，单一干预措施很难达到满意效果。对于高危风险的患儿，可以通过减慢苏醒速度，或联合应用各种其它药物如阿片类、苯二氮卓类药物、丙泊酚、α受体激动剂、NMDA受体拮抗剂比如氯胺酮等。
保山值得注意的是，目前为止相关研究表明围术期应用苯二氮卓类、5HT-3受体激动剂（例如昂丹司琼）不影响苏醒期谵妄的发生风险，而术中应用氯胺酮、α-受体激动剂或鼻腔内滴入芬太尼可有效降低苏醒期谵妄的发生率，有趣的是，有研究表明静脉应用芬太尼可能增加苏醒期谵妄的发生率（Dahmani et al., 2010）。丙泊酚术中持续输注或术毕时推注均能降低苏醒期谵妄发生率，而手术开始时推注丙泊酚却达不到这种效果。可乐定经静脉或硬膜外应用均能有效降低苏醒期谵妄的发生率。在对具备镇静、镇痛作用的高选择性α-2受体激动剂右美托咪定的研究中发现，单次静脉使用（Ibacache et al., 2004）或术中持续输注（Shukry et al., 2005）均能降低苏醒期谵妄发生率。
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保山 如何治疗苏醒期谵妄？
苏醒期谵妄的处理上最重要要素就是在防止患者受伤。目前对于高危患者，应从多方面考虑，对症处理。注意保护患者手术切口及敷料、静脉通道和引流管路，用带软垫的约束带限制患者活动，避免患者自伤或伤害护理人员。如患儿因医源性因素如气道痉挛、缺氧、通气不足、出血等出现严重躁动或精神状态变化等紧急情况，应及时采取强制措施。如为镇痛不足所致，应予适当的术后镇痛处理，同时注意观察患者反应。苏醒期躁动往往使PACU工作量增加，从而加大PACU医务人员的配置需求。某些情况下，需要应用丙泊酚、阿片类或α-2受体激动剂对患者进行镇静处理或者行再次麻醉诱导（在物品和人员准备充分情况下）以避免患者发生意外。表68.2列出了预防和处理苏醒期谵妄的常用药物及其作用。适度镇静可以使患者安全、平稳度过苏醒期，直至恢复正常意识。苏醒期谵妄持续时间短，但在发生时非常引人注目，令人感到紧张不安，过后对患儿父母和看护人员的解释安抚工作也不可以忘记的。
表68.2苏醒期谵妄预防与治疗药物选择
保山 药物
ED预防
保山ED治疗
地氟烷
NA
七氟烷
NA
推注丙泊酚
保山 持续泵注丙泊酚
保山NA
保山 昂丹司琼
保山 可乐定或地塞米松
保山 芬太尼
氯胺酮
咪达唑仑
保山 ＋＋显著，＋有效，＋/－轻微，－无效，NA 不适用
总结
1. 苏醒期谵妄是全身麻醉后苏醒期出现的一种临床表现，表现为短暂发作的定向障碍、攻击倾向，其病因目前尚未清楚。
保山 2. 苏醒期谵妄是多种因素协同作用的结果，还没有单一的病因能够完全解释为何小儿全麻后会出现躁动。
保山 3. 降低苏醒期谵妄发生率的最有效措施是通过平衡麻醉使患者平稳、无痛的度过苏醒期，恢复正常意识。
本内容摘自《小儿麻醉临床案例手册》
第68章：苏醒期躁动（EA）
保山 原著：CHARLES B. EASTWOOD，PAUL J. SAMUELS
保山译者：向桂芳
小儿麻醉临床案例手册
保山主译 |连庆泉 上官王宁
保山 荐语
基于病例的学习和教学已经在临床麻醉学中用了很多年。本书使用案例演示来帮助读者学习小儿麻醉的各种实践问题。这本书与基于内容的格式组织的传统教科书形成了鲜明的对照和差异。本书的目标人群是那些已经对小儿麻醉有所了解并且想要更深入地认识小儿麻醉临床实践的人。这些人包括但不仅限于技术人员、护士、麻醉护士、医科学生、初级医师、住院医师、专科培训医师以及麻醉学者。最好使用它来作为准备考试的入门书或工具。虽然本书不是作为一本参考书或告诉你“如何去做”的指南，它还是可以为麻醉实施者考虑对一些特殊病例如何进行麻醉准备提供帮助。
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